お申込みフォームコピー用雛型

お使いの端末によってお申込みフォームをご利用いただけない場合がございます。お申込みフォームをご利用いただけない場合は、お手数をおかけしますが以下の雛型をコピーして直メールでお申込みください。

【ご利用規約・免責事項】

  1. メール鑑定結果は正しいと保証するものではありません。メール鑑定結果が基でユーザー様に損害が生じた場合でも、当サイトは一切の責任を負いません。また、その賠償を当サイトへ請求する権利もないものとします。
  2. 遠隔祈願、遠隔浄化も効果を保証するものではございません。遠隔祈願、遠隔浄化が基でユーザー様に損害が生じた場合でも、当サイトは一切の責任を負いません。また、その賠償を当サイトへ請求する権利もないものとします。
  3. ユーザー様が当サービス利用により他人またはご自身に対して損害を与えた場合、自己の費用と責任により解決するものとし、当サイトに損害を与えることがないものとします。
  4. 本サービスの利用は、ユーザー様責任で行っていただきます。当サイトは、本サービスとリンクするほかのサイトの内容等については一切保証しておりません。
  5. 当サイトが委託しているサーバーに対する外部からの不正アクセス等によりユーザー様に生じた損害について、一切の賠償等は負わないものとします。
  6. 予期しない行為によって顧客情報を略取された場合でも、当サイトはそれによって生じるユーザーの損害等に対して何ら責任を負わないものとします。

↓以下をコピーしてお使いください。
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【ご利用規約・免責事項に同意しますか?】
[はい|いいえ]

【クーポンをご使用になりますか?】
[はい|いいえ]
「はい」の方は6桁のクーポン番号をご入力ください。
[000000]

【ご相談は初めてですか?お選びください】
[はじめて|以前に利用した]

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[]様

【ふりがな】
[]さま

【ご住所】
[]

【お仕事】
[]

【年齢】
[]歳

【性別】
[男性|女性]

【結婚の有無をお選びください】
[独身|既婚|離婚後独身]

【メール受信可能な時間帯をお選びください】
[いつでも大丈夫|8時~12時|12時~16時|16時~20時|20時~24時]

【お支払い方法をお選びください】
[銀行振り込み(三井住友銀行)|クレジットカード決済(マスターカード/VISAカード/アメリカンエキスプレス)]

【ご希望の鑑定メニューをお選びください】
メール鑑定は+3000円でスピード対応。お支払い確認後12時間以内に鑑定結果をお届け致します。ただし混雑時やお時間によってはお断りさせていただく場合もございます。
[メール簡易鑑定(5000円)|メール本鑑定(10000円)|スピードメール簡易鑑定(8000円)|スピードメール本鑑定(13000円)|遠隔浄化祈願(10000円~)|どれが適しているのか意見を聞きたい]

【お写真】
メールに添付してください。

【お写真補足説明】
説明が必要な場合はご説明ください。

【ご相談内容】

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